De Maximumfactuur (MAF)

Wat is de Maximumfactuur?
Wat zijn de plafonds?
Welke gezinnen hebben recht op snelle terugbetaling?
Welke kosten worden meegeteld?
Gebeurt alles automatisch?
Wanneer wordt er terugbetaald?
Wat wordt als een gezin bestempeld?
Wat kost de MAF aan de overheid?

terug naar "vraag en antwoord"

Wat is de Maximumfactuur?

De Maximumfactuur vervolledigt de bescherming tegen gezondheidskosten. Zij geeft de waarborg aan èlk gezin dat het niet meer dan een bepaald bedrag zal uitgeven voor verzekerde en noodzakelijke gezondheidskosten. De hoogte van dat plafond hangt af van het gezinsinkomen. De beoogde gezondheidskosten zijn de wettelijk erkende remgelden en persoonlijke bijdragen voor terugbetaalbare prestaties en technische verstrekkingen van ten eerste, de huisarts en/of  de specialist (en dit zowel buiten als binnen een ziekenhuis) ten tweede de kinesisten, de verpleegkundigen en de paramedici, ten derde, terugbetaalbare geneesmiddelen van de categorie A, B en C, ten vierde bepaalde hospitalisatiekosten (persoonlijk aandeel in ligdagprijs, forfaits per opname, …). Een belangrijk kenmerk van de maximumfactuur is dat gezinnen met een laag of bescheiden inkomen de snelste terugbetaling krijgen van wat ze boven het plafond hebben betaald.

Wat zijn de plafonds?

De basisbedragen zijn vastgelegd voor 2001: er zijn 7 categorieën bepaald naargelang het gezinsinkomen en het eventuele beschermde statuut. Per categorie is vastgelegd tot welk bedrag de noodzakelijke gezondheidskosten maximaal mogen oplopen. Deze remgeldplafonds liggen vast, de inkomensgrenzen worden gekoppeld aan de evolutie van het indexcijfer (jaarlijkse aanpassing).. Men moet dus voor elk jaar afzonderlijk nagaan in welke categorie men valt, en wat bijgevolg het geldende remgeldplafond is. 

Voor 2001 zijn de volgende inkomensvorken en remgeldplafonds gehanteerd:

Op 1 januari 2002 zijn de inkomensgrenzen voor het eerst geïndexeerd: 

In de loop van 2002 is, onafhankelijk van bovenstaande plafonds, ook een plafond per kind ingevoerd. Een gezin kan hierdoor per kind nooit meer dan 650 euro gezondheidskosten per jaar moeten betalen. Als het plafond voor het volledige gezin lager is, geldt uiteraard dit laatste plafond.  

Op 1 januari 2003 zijn de inkomensgrenzen opnieuw geïndexeerd:

Welke gezinnen hebben recht op snelle terugbetaling?

Het gaat om de gezinnen waarvan minstens één lid tot één van volgende groepen behoort:  

-     De mensen met recht op het bestaansminimum of het gewaarborgd inkomen voor bejaarden (of de Inkomensgarantie voor ouderen) ;  

-     De gepensioneerden, weduwen, weduwnaars, invaliden of wezen, met recht op de verhoogde tegemoetkoming (of het WIGW-statuut)   

-     De werklozen die ouder zijn dan 50 jaar met recht op de verhoogde tegemoetkoming en die langer dan een jaar werkloos zijn .  

En alle gezinnen met een laag of bescheiden inkomen.

Welke kosten worden meegeteld?

De kosten die meegeteld worden zijn:  

-     erelonen van artsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen, enzovoort

-     kosten van technische prestaties, bijvoorbeeld medische beeldvorming, chirurgische ingrepen, technische onderzoeken, labo-onderzoeken; 

-     geneesmiddelen die behoren tot de terugbetalingscategorieën A, B en C. Dat zijn bijna alle terugbetaalde geneesmiddelen (alleen de categorieën Cs en Cx vallen er nog buiten);

-     hospitalisatiekosten, namelijk het persoonlijk aandeel in ligdagprijs.  De meegetelde hospitalisatiekosten worden wel beperkt tot de eerste drie maanden van opname in een algemeen ziekenhuis en het eerste jaar van opname in een psychiatrisch ziekenhuis;

-     materiaalsupplementen: vanaf 1 april 2003 wordt endoscopisch en viscerosynthesemateriaal (dat is materiaal voor respectievelijk kijkbuisoperaties, en voor het dichtkleven van wondes) voor 10% terugbetaald door de ziekteverzekering. De rest van de prijs wordt opgenomen in de Maximumfactuur. Voor alle andere materialen mogen ziekenhuizen géén supplementen meer aanrekenen.

De eerste drie soorten kosten worden voor iedereen bijgehouden sinds 1 januari 2001. Bij de hospitalisatiekosten is een onderscheid gemaakt op basis van het netto-belastbaar gezinsinkomen. Voor gezinsinkomens onder 13 400 euro zijn de hospitalisatiekosten ook al vanaf 1 januari 2001 bijgehouden. Voor hogere inkomens is dit pas sinds 1 januari 2002.

Gebeurt alles automatisch?

Het concrete bijhouden van gezondheidskosten, het bepalen van het plafond en het terugbetalen, gebeurt via de verzekeringsinstellingen of de ziekenfondsen.    

In ieder geval geldt als regel dat de mensen automatisch hun terugbetaling zullen ontvangen en dit ofwel van hun ziekenfonds (voor de groepen met recht op snelle terugbetaling) ofwel via de fiscus. Op deze algemene regel is er één belangrijke uitzondering: voor wie tegenslag heeft en terugvalt van een hoog inkomen naar een bescheiden of laag inkomen, is er de mogelijkheid om het recht op snelle terugbetaling aan te vragen via het ziekenfonds.  Deze aanvraag gaat samen met het voorleggen van de laatste inkomensgegevens en wordt achteraf via de fiscus gecontroleerd.

Wanneer wordt er terugbetaald?

De mensen die het minst verdienen worden het snelst terugbetaald. De snelheid van uitbetalen wordt verbeterd in de tijd: de uitgaven van 2001 zijn enkel voor de sociale franchise reeds in hetzelfde jaar terugbetaald. In 2002 wordt bijkomend voorzien dat voor gezinnen met een laag inkomen (onder het eerste inkomensplafond) en die in 2001 niet konden genieten van de sociale franchise, met terugwerkende kracht voor de medische kosten van 2001, een terugbetaling zullen ontvangen.  Deze eenmalige sociale correctie is voorzien in de loop van juni – juli 2002.  Ook deze eenmalige operatie (of one shot) wordt automatisch door de ziekenfondsen uitgevoerd.  

Voor 2002 zullen alle gezinnen met een netto-belastbaar inkomen dat lager is dan 21 108,82 euro per jaar in het jaar zelf terugbetaald worden.  
 

Wat wordt als een gezin bestempeld?

Het uitgangspunt is het feitelijk gezin. Inkomens en kosten worden in de regel gedeeld op niveau van het feitelijk gezin. Een feitelijk gezin wordt gevormd door de personen die samen onder één dak leven. Alleenstaanden worden hier beschouwd als een feitelijk gezin. Voor de praktische toepassing zal worden uitgegaan van de gegevens van het rijksregister. Er wordt op die manier geen onderscheid gemaakt tussen samenwonenden en gehuwden.

Op deze algemene regel van “feitelijk gezin” wordt een uitzondering gemaakt voor gezinnen die een naaste opnemen en die zorgbehoevend is.  Voor die gezinnen en meer bepaald de zorgbehoevende zelf, wordt de mogelijkheid gecreëerd om via een aanvraag, als afzonderlijk gezin te worden beschouwd.  Concreet betekent dit dat het inkomen van de zorgbehoevende niet wordt meegeteld bij het inkomen van het gezin waarin hij of zij verblijft.  Voor de toepassing van de Maximumfactuur, kan deze uitzondering leiden tot een betere en snellere terugbetaling van medische kosten.  

Wat kost de MAF aan de overheid?

De MAF kost op kruissnelheid 3,4 miljard frank aan extra middelen. In 2001 is reeds 1,4 miljard frank extra uitgegeven. In 2002 is 1,7 miljard frank extra toegevoegd en in 2003 moet nog 0,3 miljard frank extra uitgetrokken worden. Deze getallen moeten worden vergeleken met de 581,5 miljard frank aan kosten die de ziekteverzekering in 2002 ten laste neemt. Met deze beperkte investering slagen we er dus in om aan elk gezin een sluitende bescherming te verzekeren in functie van de financiële draagkracht.

terug naar "vraag en antwoord"